<서식1>

■ 병역법 시행규칙 [별지 제53호의2서식] <개정 2024. 7. 10.>

병역지정업체(기간ㆍ방위산업체) 선정 신청서

(앞쪽)

※ 뒤쪽의 작성방법 등을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

업체명

업체 소재지

기업규모

[  ]대기업    [  ]중소기업

대표자 성명

전화번호

인터넷 주소

전자우편주소

팩스번호

설립일

자본금

업종

산업분류코드

법인등록번호

사업자등록번호

주 생산품목(주 공사내용)

매출액/수출액

/

건축물 용도

직원 현황

(일용직 제외)

구 분

계

사무직

생산직 및 현장 근무자

소 계

기사

산업기사

기능사

무자격

직원수

법인

공장

(사업장)

※ 산업기능요원 필요(신청)인원 : 현역      명, 보충역      명

선박보유

현황

(해운수산분야)

선박명

총톤수

조업(항해)구역

업종

소유 구분

소유(임차)연월일

어획, 운송 실적(억원)

수출액

연구기관

선정[  ]

주소

주 연구분야

신규 선정

신청[  ]

위와 같이 병역지정업체 선정을 신청합니다.

년        월        일

업체(기관)장	직인

신청서 제출 시 별도의 수수료는 없으며, 첨부서류는 뒤쪽 내용을 참고하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 (대표자) 제출서류	1. 광업원부 등본(광업 분야의 기간산업체 중 채굴업체만 해당합니다) 1부 2. 해당 업체의 사업에 관한 허가증ㆍ등록증 또는 면허증 사본(에너지산업, 광업, 건설업, 수산업 또는 해운업 분야만 해당합니다) 1부 3. 방위산업체 지정서 사본(방위산업체만 해당합니다) 1부
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(광업 분야의 기간산업체 중 채굴업체는 제외합니다) 2. 사업자등록증명(정보처리 관련업을 경영하는 업체의 경우만 해당하며, 주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) 3. 공장등록증명서(공업분야 제조업체만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 이용수수료는 없으며, 담당 공무원 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 다만, 법인 등기사항증명서는 신청인 동의 없이 담당 공무원이 확인 가능합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. 선박보유현황의 업종은 연해, 근해로 구분하여 적고 소유 구분은 자산소유, 임차 또는 선박관리로 구분하여 적되, 기재란이 부족한 경우에는 별지로 작성하여 첨부합니다. 2. 연구기관으로 선정된 경우에는 연구기관 선정란에 √표시를 하고 주소 및 연구분야를 적습니다(신규로 연구기관과 산업체를 동시에 신청한 경우에는 신규 신청 란에 √표시를 하고 주 연구분야를 적습니다).