붙임		주민참여예산 지역회의 위원 신청서 및 개인정보 동의서

주민참여예산지역회의 위원 공모신청서

신청자 인 적 사 항	성 명			성별		생년월일
	주 소
	직장 및 전화번호		직장명 : 직위 : 담당업무 :
			☏ 직장 : 자택 : 휴대폰 : 이메일 : (공지사항과 참고자료 발송시 필요함)
주요 경력
공모 사유

위 본인은 목포시 옥암동 주민참여예산지역회의 가입을 신청합니다.

2021년     월      일

신청인 :          (서명 또는 인)

옥암동장 귀하

개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

■ 개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

개인정보를 제공받는 자	목포시(옥암동, 기획예산과)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	⋅위촉에 필요한 서류 작성 ㆍ주민참여예산 운영(회의운영, 안내, 공문발송 등)
제공되는 개인정보 항목	⋅성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소 ⋅경력, 직업, 경력사항, 사진, 심의위원 활동을 위해 본인이 작성한 정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2021. 5. . ~ 2023. 5. . (2년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 목포시 주민참여예산 위원 활동이 불가합니다.

수집・이용 및 제공에 동의함 ■                  동의하지 않음 □

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「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용ㆍ제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공에 동의합니다.

2021년    월      일

정보주체 성명 :           (인)

목포시장 귀하