개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

○○동 주민사랑방 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를

수집․이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	주민사랑방 프로그램 운영	2년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.

⇒ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?   □ 동의  □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내용

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
프로그램 운영 강사	주민사랑방 프로그램 수강생 관리	성명, 연락처	1년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.

⇒ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?   □ 동의  □ 미동의

2019년    월    일

성명               (인 또는 서명)

연산동 주민자치위원장    귀하