[별지 1호 서식]

농어업인 자녀 학자금 지원신청서
신청인	성 명				생 년 월 일
	주 소	(전화 : )
신 청 자 기 재 사 항 ⁀ 농 어 가 단 위 ︶	농지소유 면적			㎡	양 축 규 모			품종 : 두수 :
	임야소유 면적			㎡	어 업 규 모
	경종 ․ 양축이외 농가			연간 임수산물 판매액 : 만원, 연중임어업종사일수 : 일
	보 호 자 취업상황		취업자 성 명	주 민 번 호		직장명			학생과의 관 계			당해 학생의 학비 등 수령여부
												수령( ), 미수령( )
	대상학생		성 명	주 민 번 호		학교명	학년반			학교주소			신청인과 관 계
신청인은 농어업외 다른 전업적 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련, 위 기재내용에 대하여 신청인 및 부양의무자의 개인정보를 조회 및 수집 ․ 이용하는 것에 대해 동의하며, 허위로 판명되거나 기재사실에 중대한 변경이 있었음에도 읍 ․ 면 ․ 동에 변경사실을 신고하지 않았을 경우에는 학자금 회수, 향후 지원중단 및 농림사업 신청제한 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인(농어업인) : 성명 (인) 확인자(이통장) : 성명 (인) 부 양 의 무 자 1 : 성명 (인) 부 양 의 무 자 2 : 성명 (인) 목포시장 귀하
* 농어업인 여부는 농지원부, 농업경영체등록 등으로 확인
<읍 ․ 면 ․ 동 확인사항>
확 인 내 용											확인자(직, 성명, 서명)			확인일
주민등록번호(일치, 불일치), 주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치)
농어업인 여부(적합, 부적합)
국가기관, 지자체, 직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령여부(수령, 미수령)
농외소득 기준 충족 여부(적합, 부적합) 및 영농규모 기준 충족여부(적합, 부적합)
공부(公簿) 소유 : 농지 ㎡, 임야 ㎡, 가축( ) 두, 어선(90톤 이하) 척, 양식장 ㏊

(뒷면)

[붙임서류]

○ 공통서류

- 건강보험카드 사본(학생과 보호자 모두의 건강보험카드)

- 건강보험공단 제출용 개인정보제공 동의서(보호자 모두)

- 건강보험공단 발행 보험료 확인(내역)서(본인 희망시)

○ 국민건강보험 직장가입자

- 원천징수영수증(직전년도)

- 교육비 미수급 확인서

○ 사업자 등록자만 해당

- 세무서 발행 소득금액증명원(필요시)

※ 가족관계 및 농어업인 여부는 읍면동에서 직접 확인

[별지 2-1호 서식]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(행정기관 보관용)
정보 주체	성 명		전화번호
	생년월일		주 소
■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 주민등록번호, 주소, 영농현황, 보호자 취업현황, 자녀 성명, 자녀 주민번호, 자녀 학교ㆍ학년, 직장명, 직장자격정보(취득일, 가입자/피부양자), 직역, 건강보험 종류, 소득, 부과점수, 사업자 등록여부 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 지원 사업 완료일로부터 1년 4. 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집․이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 개인정보 제공에 관한 동의 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하거나 관련기관으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 제공받는 자 : 성명(단체명) 국민건강보험공단 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 주민번호, 자녀수, 신청인 세대 소득 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일로부터 1년 5. 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집․이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) ｢개인정보보호법｣ 제24조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 고유식별정보(ex.주민등록번호)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 직장자격정보(취득일, 가입자/피부양자), 직역, 건강보험 종류, 소득 부과점수 초과여부, 사업자 등록여부 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 지원 사업 완료일로부터 1년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 필수항목 : 동의함□ 동의안함□, 선택항목 : 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(필요 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집ㆍ이용 목적 : ② 수집하려는 민감정보의 항목 : ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(필요 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집ㆍ이용 목적 : ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 전라남도청 농업정책과장 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 직장자격정보(취득일, 가입자/피부양자), 직역, 건강보험 종류, 소득 부과점수 초과여부, 사업자 등록여부 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일로부터 1년 ⑤ 동의서의 유효기간 : 동의일로부터 년 또는 농어업인 자녀 학자금 지원업무 수행기간(필요시) ⑥ 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

[별지 2-2호 서식]

[별지 3호 서식]

교육비 미지급 확인서

신청인 (직장 의료 보험 가입자)	성 명			생년월일		-
	직 장 명			전화번호
	부 서 명			학생과의 관계		학생의 ( )
	직장주소
	학자금 (교육비) 지원여부	여			※ 하기 학생에 대한 학자금 지원 여부에 대하여 여부란에 ○표시
		부
		확인기간	년 월 일 ～ 년 월 일 (학자금을 지원받을 기간)
보호자 (학자금 신청한 농업인)	성 명			생년월일		-
	관 계	신청인의 ( )		학생과의 관계		학생의 ( )
	주 소
학 생 (고교생)	성 명			생년월일
	학 교 명			학 년 반
	학교주소
본인은 근무지로부터 상기 학생의 학자금(교육비)을 상기 확인기간 동안 수당 및 월급 등으로 지급받고 있지 아니함을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자 : 사업장명 : ( 과) 사업주(대표자) : (직인 또는 대표자 도장) 작성자(신청인) : (인) 목포시장 귀하 ※ 주의 : 본 확인서는 학생의 보호자가 직장 재직 시에만 제출하여 주시기 바랍니다. (학생의 보호자가 피부양자인 경우에는 미제출)